Обратная связь для клиентов

Для потребителя лекарственного средства Сообщение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного средства
Персональные данные
Фамилия Имя Отчество*
Страна*
Дата рождения*
Пол*
Контактный телефон*
Е-mail
Информация о подозреваемом лекарственном средстве
Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли (см.упаковку) *
№ серии (см. упаковку)
Информация о нежелательной реакции/отсутствии эффективности Описание случая побочной реакции/отсутствии эффективности, включая дату начала побочной реакции*
Отправляя эту форму, вы принимаете нашу политику конфиденциальности
* - обязательное поле для заполнения