Обратная связь для специалистов

Для специалистов с медицинским или фармацевтическим образованием Сообщение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного средства
Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции
Фамилия Имя Отчество*
Страна*
Телефон*
Должность и место работы*
Адрес учреждения*
Е-mail
Информация о пациенте
Инициалы (Ф.И.О.)
Номер медицинской карты
Пол
Дата рождения*
Лечение
Информация о подозреваемом лекарственном средстве
(Международное непатентованное название)*
Торговое название лекарственного средства*
№ серии (см. упаковку)
Показание к применению*
(указать конкретно)
Суточная доза*
Режим дозирования*
Дата начала/ дата окончания терапии*
Дата начала/дата окончания, при наличии, подозреваемой реакции*
Другие одновременно принимаемые лекарственные средства за исключением применявшихся для купирования симптомов побочной реакции (Международное непатентованное название, торговое название, производитель, номер серии, показание к применению, путь введения, суточная доза, режим дозирования, дата начала терапии, дата окончания терапии)
Описание подозреваемой нежелательной реакции*
Принятые меры
Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного средства
Результат возобновления приема подозреваемого лекарственного средства
Оценка причинно-следственной связи
Нарушение функции печени
Нарушение функции почек
Беременность
Аллергия (указать на что):
Иные сопутствующие заболевания, состояния или факторы риска
Исход побочной реакции*
Лекарственные средства, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалось)
Критерий отнесения к серьезным нежелательным реакциям (отметьте, если это подходит)
Подозреваемое лекарственное средство применяется в
Номер протокола клинического испытания (в том случае, если нежелательная реакция выявлена во время клинического испытания)
Важная дополнительная информация
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (если известно, укажите даты)
Подозреваемые лекарственные взаимодействия
Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные средства, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации
Другое, указать
Отправляя эту форму, вы принимаете нашу политику конфиденциальности
Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо. Размер ограничения для каждого файла 3 MB
Отправляя эту форму, вы принимаете нашу политику конфиденциальности
* - обязательное поле для заполнения